Dynacare – Consentement / Consent / Consentimiento Language / Language / Lengua Française English Español Consentement et autorisation Dynacare est un laboratoire médical exerçant ses activités au Canada. Les services de Dynacare ont été retenus par le Gouvernement fédéral du Canada/l’Agence de santé publique du Canada pour fournir des tests diagnostiques de la COVID-19 (SARS-CoV) dans le cadre du Programme de dépistage de la COVID-19 chez les travailleurs étrangers temporaires (le «programme»). Pour obtenir plus de détails, veuillez téléphoner au 888.988.1888, option 3, ou envoyer un courriel à TETCOVID@Dynacare.ca. À titre de travailleur étranger temporaire, vous avez invité à prendre participer au programme.Consent and Authorization Dynacare is a medical laboratory in Canada. Dynacare has been retained by the Federal Government of Canada/Public Health Agency of Canada to provide COVID-19 (SARS-CoV) diagnostic testing as part of the Temporary Foreign Worker COVID-19 Screening Program (“Program”). For more information, please call 888.988.1888 option 3 or email at TETCOVID@Dynacare.ca. As a Temporary Foreign Worker, you have been invited to participate in the Program.Consentimiento y autorización Dynacare es un laboratorio médico de Canadá. Dynacare ha sido contratada por el gobierno federal de Canadá/Agencia de Salud Pública de Canadá para efectuar pruebas de diagnóstico de COVID-19 (SARS- CoV) como parte del programa de detección de COVID-19 en Trabajadores Temporales Extranjeros (“Programa”). Para obtener más información, sírvase llamar al 888.988.1888 opción 3, o enviar un mensaje de correo electrónico a TETCOVID@Dynacare.ca. Por ser un Trabajador Temporal Extranjero, se le ha invitado a participar en el Programa.Je consens à ce que :* Dynacare [et ses professionnels de la santé liés par contrat (le «professionnel de la santé»)] recueille, utilise, conserve et divulgue mes renseignements personnels dans le cadre du programme. Dynacare fournisse le résultat de mon test, qu’il soit positif ou négatif, à : ̊ mon employeur; et ̊ l’Agence de santé publique du Canada. Dynacare divulgue mon résultat positif aux autorités locales de santé publique. Si le résultat de mon test de la COVID-19 est positif, je comprends que le professionnel de la santé ou le bureau de santé publique contacte mon employeur pour lui donner des conseils en matière de santé publique. Je comprends que je peux obtenir le résultat de mon test de mon employeur et/ou en téléphonant au numéro de téléphone que Dynacare ou le professionnel de la santé m’aura fourni au moment du prélèvement. Je comprends que ce consentement s’applique à ce prélèvement et à tout autre futur prélèvement en vertu du programme. Je peux à l’avenir révoquer mon consentement en refusant de participer à de futurs programmes ou en transmettant un avis par écrit au chef de la protection des renseignements personnels de Dynacare. Si je révoque mon consentement, Dynacare peut devoir conserver mes renseignements aux fins de la réglementation. J’ai lu et compris les renseignements contenus dans ce formulaire de consentement et je consens par la présente à participer au programme de dépistage I consent to:* Dynacare (and its contracted healthcare providers “Health Provider”) collecting, using, storing and disclosing my personal information as part of the Program. Dynacare providing my test result, both positive and negative, to: ̊ My employer; and ̊ Public Health Agency of Canada. Dynacare providing my positive result to the Local Public Health authority. In the event that I test positive for COVID-19, I understand that the Health Provider or public health may contact my employer to provide public health advice. I understand that I can obtain my test result from my employer and/or by calling the phone number provided to me by Dynacare or the Health Provider at the time of my collection. I understand that this consent will apply to this, and any future, collection under the Program. I may withdraw my future consent by refusing to participate in future Programs or by providing written notice to the Dynacare’s Privacy Officer. If I withdraw my consent, Dynacare may need to store my information for regulatory purposes. I have read and understood the information contained in this consent form and consent to participate in the Screening Program Doy mi consentimiento para que:* Dynacare (y sus proveedores de cuidados de salud contratados, en adelante “proveedores de salud”) recopile, utilice, almacene y divulgue mi información personal como parte del Programa. Dynacare proporcione el resultado de mi prueba, sea tanto positivo como negativo, a: ̊ mi empleador; y ̊ a la Agencia de Salud Pública de Canadá. Dynacare proporcione mi resultado positivo a la autoridad local de salud pública. En caso de que el resultado de mi prueba de COVID-19 sea positivo, entiendo que el proveedor de salud o la agencia de salud pública podrán ponerse en contacto con mi empleador para ofrecerle asesoramiento en materia de salud pública. Entiendo que puedo obtener el resultado de mi prueba a través de mi empleador y/o llamando al número de teléfono que Dynacare o el proveedor de salud me hayan proporcionado al momento de la recolección. Comprendo que este consentimiento se aplicará a esta recolección y a cualquier recolección futura en el marco del Programa. Podré retirar mi consentimiento futuro ya sea negándome a participar en futuros Programas o proporcionando una notificación por escrito al agente de privacidad de Dynacare. Si retiro mi consentimiento, es posible que Dynacare deba guardar mi información para fines reglamentarios. He leído y comprendido la información contenida en este formulario y doy mi consentimiento para participar en el Programa de detección Je comprends que ce consentement s’applique à ce prélèvement et à tout autre futur prélèvement en vertu du programme. Je peux à l’avenir révoquer mon consentement en refusant de participer à de futurs programmes ou en transmettant un avis par écrit au chef de la protection des renseignements personnels de Dynacare. Si je révoque mon consentement, Dynacare peut devoir conserver mes renseignements aux fins de la réglementation. J’ai lu et compris les renseignements contenus dans ce formulaire de consentement et je consens par la présente à participer au programme de dépistage :I understand that this consent will apply to this, and any future, collection under the Program. I may withdraw my future consent by refusing to participate in future Programs or by providing written notice to the Dynacare’s Privacy Officer. If I withdraw my consent, Dynacare may need to store my information for regulatory purposes. I have read and understood the information contained in this consent form and consent to participate in the Screening Program:Comprendo que este consentimiento se aplicará a esta recolección y a cualquier recolección futura en el marco del Programa. Podré retirar mi consentimiento futuro ya sea negándome a participar en futuros Programas o proporcionando una notificación por escrito al agente de privacidad de Dynacare. Si retiro mi consentimiento, es posible que Dynacare deba guardar mi información para fines reglamentarios. He leído y comprendido la información contenida en este formulario y doy mi consentimiento para participar en el Programa de detección:Nom* Name* Nombre* BOOKID* BOOKID* BOOKID* Date* MM slash JJ slash AAAA Date* MM slash JJ slash AAAA Fecha* MM slash JJ slash AAAA Adresse résidentielle dans le pays d'origine* Adresse de la rue Adresse ligne 2 Ville État / Province Code postal / ZIP AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Residential address of the country of origin* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Dirección en su pais de origen* Nombre de la calle Dirección linea 2 Ciudad Estado/ Provincia Código postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Païs Signature* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Signature* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Firma* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Δ