Q : COVID-19 - Consentement / Consent

Numéro d'identification que vous avez reçu / Identification number that you receive*
Nom de l'entreprise / Company name*

IDENTIFICATION
IMPORTANT
- Vous devez inscrire votre nom exactement comme sur vos cartes d'identité. Une information erronée sera considéré comme une fausse déclaration.
- Prenez le temps de bien inscrire vos informations.
IMPORTANT
- You must write your name exactly as on your identity cards. Incorrect information will be considered a false declaration.
- Take the time to enter your information correctly.
Nom / Name*
Prénom / First name Nom / Last Name
Sans titre*
- Femme / Women
- Homme / Men
Adresse / Address*
Ville Province Code postal
Date de naissance / Birth date*
Numéro : Carte d'assurance maladie (RAMQ) / health insurance card (RAMQ)
Courriel / E-mail*
Téléphone / Phone*

CONSENTEMENT / CONSENT
Consentement / Consent
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale et le laboratoire Dynacare à transmettre à la santé publique du Québec, du Canada ainsi qu'au Nunavut (ou à tout autre organisme requis par la loi) tous les renseignements sur mon dossier médical en lien avec la COVID-19. / By my signature, I authorize the medical clinic and the Dynacare laboratory to transmit to the public health of Quebec, and Canada as well as in Nunavut (or to any orhter entity required by law) all the information on my medical file irelated to COVID-19
- Par ma signature, j’autorise la clinique médicale Securimed, le Docteur Simon Phaneuf et son équipe médicale à transmettre au demandeur un rapport en lien avec la COVID-19 / By my signature, I authorize the Securimed medical clinic, Doctor Simon Phaneuf and his medical team to transmit to the applicant a report related to COVID-19
Autorisation / Authorization
- Par ma signature, j'atteste que je comprends que le consentement est valide pour une période de 3 mois / By my signature I certify that I understand that consent is valid for a period of 3 months
- Par ma signature j'atteste que je comprends qu'il s'applique pour toutes les interventions en lien avec la COVID-19 / By my signature I certify that I understand that it applies to all interventions related to COVID-19
- Par ma signature j’atteste, au mieux de mes connaissances que j’ai lue et j’en comprends entièrement toutes les clauses ainsi que leurs portées. / By my signature I certify, to the best of my knowledge that I have read and I fully understand all the clauses and their scope

STATISTIQUE / STATISTICAL
10. Avez-vous voyagé à l'extérieur du pays excluant pour le transport maritime ? / Have you travelled outside the country excluding for shipping?
- Oui / Yes
- Non / no
Date de départ / Departure date*
MM slash JJ slash AAAA
Date de retour / Return date*
MM slash JJ slash AAAA
12. Avez-vous eu une exposition probable ou un cas confirmer COVID-19 ? / Have you had a probable exposure or a confirmed case COVID-19?
- Oui / Yes
- Non / no
Date des symptômes du contact / Date of contact symptoms*
MM slash JJ slash AAAA
Détail de l'exposition / Detail of the exhibition*
14. Information clinique: / Clinical information*
- Fièvre / Fever
- Toux / Cough - Gorges irritées / Irritated throat
- Pneumonie / Pneumonia
- Autre / Other
- Aucun / None
Spécifier / Specify*

AUTORISATION / AUTHORIZATION
Date d'aujourd'hui / Date of the day*
JJ - MM - AAAA
Signature

Q : COVID-19 – Consentement / Consent

Étape 1 sur 6

IDENTIFICATION

CONSENTEMENT / CONSENT

STATISTIQUE / STATISTICAL

ISOLEMENT / ISOLATION

AUTORISATION / AUTHORIZATION