F : COVID-19-evaluation Étape 1 sur 10 10% Choisir / Choose Français English Dépistage Dans la perspective de la protection de tous, en particulier les personnes qui sont à risque. On vous demande de compléter un bilan de votre santé afin de dépister les personnes vulnérables. CONFIDENTIALITÉ Vos informations sont confidentielles. Nous transmettons à votre employeur s'il y un besoin d'avoir une évaluation plus approfondie dans le cas ou vous avez des facteurs de risque. Code d’identification que vous avez reçu de votre employeur ?* Pour quelle entreprise travaillez-vous ?* Téléphone ?*Votre nom ?* Prénom Nom Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Screening From the perspective of the protection of all, especially those who are at risk. You are asked to complete a health check in order to screen for vulnerable people. CONFIDENTIALITY Your information is confidential. We pass on to your employer if there is a need to have a more in-depth assessment in case you have risk factors. Code that you have received from your HR ?* What company to you work for ?* Phone number ?*Your name ?* Prénom Nom Date of Birth* MM slash JJ slash AAAA IDENTIFICATION600 : Identifier le groupe d'âge* 70 ans et plus 65 à 69 ans 60 à 64 ans Moins de 59 ans 601 : Inscrive votre poids en livres*602 : Inscrire votre grandeur en pieds et pouces (ex. 5.7)*IDENTIFICATION600 : Choose the age group ?* 70 and more 65 à 69 years 60 à 64 years Less than 50 years 601 : Indicate your weight in pounds ?*602 : Indicate your height in feet and inches (ex: 5.7) ?* MALADIESÀ titre informatif, les maladies suivantes ne font partie des maladies à risque : Cholestérol, glande thyroïde, acide gastrique.700 : Je dois ou devrais prendre de la médication contre l'hypertension ?* Oui Non 701 : Je dois prendre de la médication contre un problème cardiaque ou AVC ?* Oui Non 702 : Je dois prendre de la médication pour le diabète ?* Oui Non DiseaseIn the affirmative, the following diseases are not part of the risk diseases: Cholesterol, thyroid gland, gastric acid.700 : Am I Should or should I be taking high blood pressure medication?* Oui Non 701 : Do I need to take medication for a heart problem or stroke?* Oui Non 702 : Do I need to take diabetes medication?* Oui Non 800 : Je dois prendre de la médication contre : Une maladie pulmonaire, de l'asthme, de l'emphysème, une MPOC ?* Oui Non 801 : Avez-vous eu une intervention chirurgicale pulmonaire ?* Oui Non 802 : Dans les 2 dernières années, avez-vous combattu un cancer ?* Oui Non 800 : Do I need to take medication for: A lung disease, Asthma, emphysema, COPD ?* Oui Non 801 : Have you had lung surgery?* Oui Non 802 : In the past 2 years, have you fought cancer ?* Oui Non 900 : Je dois prendre de la médication contre la maladie de Crohn ?* Oui Non 901 : Je dois prendre de la médication contre : des maladies inflammatoires et de l'intestin SAUF LE COLON IRRITABLE ?* Oui Non 902 : Je dois prendre de la médication immunosuppresseur contre : Arthrite rhumatoîde, Polyarthrite, lupus, maladie d'Addison, sclérose en plaque, etc. ?* Oui Non 900 : Do I need to take medication for Crohn's disease ?* Oui Non 901 : I need to take medication for: inflammatory and bowel disease EXCEPT IRRITABLE BOWEL?* Oui Non 902 : I need to take immunosuppressive medication for: Rheumatoid arthritis, polyarthritis, lupus, Addison's disease, multiple sclerosis, etc. ?* Oui Non 950 : Avez-vous une maladie ou une insuffisance rénale ?* Oui Non 951 : Avez-vous une cirrhose ou une insuffisance hépatique ?* Oui Non 952 : Avez-vous une maladie sanguine ?* Oui Non 950 : Do you have kidney disease or failure?* Oui Non 951 : Do you have cirrhosis or liver failure?* Oui Non 952 : Do you have a blood disease?* Oui Non 970 : Je souffre de : un trouble cognitif, une lésion médullaire, un trouble convulsif, des troubles neuromusculaires?* Oui Non 971 : Avez-vous eu une greffe, SAUF POUR LES GENCIVES ?* Oui Non 972: Avez-vous le VIH ?* Oui Non 970 : I suffer from: a cognitive disorder, a spinal cord injury, a convulsive disorder, neuromuscular disorders?* Oui Non 971 : Have you had a transplant, EXCEPT FOR GUMS?* Oui Non 973 : Do you have HIV?* Oui Non 980 : Après avoir pris connaissance des facteurs de risque. Selon vous, est-ce que vous vivez avec une personne comportant des facteur de risque ?* Oui Non 980: After knowing the risk factors, According to you, do you live with someone who has risk factors?* Oui Non CONSENTEMENTConsentement Par ma signature, j’autorise la clinique médicale à transmettre au demandeur si mon état de santé nécessite une évaluation médicale plus approfondi en lien avec le COVID-19 Je reconnais que mes réponses serviront à identifier mon état de santé en lien avec le COVID-19 en date de la journée et qu'un dépistage du risque de contagion sera effectuée selon les lignes directrices émises par la santé publique, je reconnais que le fait de donner des renseignements faux ou trompeurs pourrait me mettre en danger. Consentry By my signature, I authorize the medical clinic to transmit to the applicant if my state of health requires a more in-depth medical evaluation in connection with COVID-19 I recognize that my answers will be used to identify my state of health in connection with COVID-19 as of the day and that a screening for the risk of contagion will be carried out according to the guidelines issued by public health, I recognize that giving false or misleading information could endanger me. Signature* Δ
